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환자의 쾌유를 우선하는 병원
몸과 마음의 건강을 생각합니다.
제증명 발급안내
환자의 동의가 가능한 경우
| 신청자 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자본인 | 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권, 청소년증, 공무원증, 국가유공자등록증 등) |
배우자, 직계존비속, | 발급요청자 신분증, 가족관계증명서(주민등록등본), 환자 동의서(자필작성 서명), 환자 신분증 사본 |
| 환자가 지정한 대리인 | ① 신청인 신분증 ② 환자 신분증 사본 (환자가 교도소, 구치소 수감 중인 경우 환자의 신분증을 수감확인서로 대체 가능) ③ 환자 자필서명 동의서 ④ 환자 자필서명 위임장 |
대리인(제3자) | ① 발급 요청자 신분증 ② 환자 자필서명 동의서 ③ 환자 자필서명 위임장 ④ 환자 신분증 사본 |
* 배우자, 직계존비속, 배우자의 직계 존속, 이들이 모두 없는 경우
형제자매가 요청시에는 환자의 다른 친족이 모두 없음을 증명하는 서류를 함께 제출해야함
(참고 : 진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서)
환자의 동의가 불가능한 경우
| 신청자 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자가 사망했을 경우 | ① 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 ② 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 ③ 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 |
| 환자가 의식불명 혹은 의식불명은 아니나 중증 질환, 부상 등으로 자필서명 불가한 경우 | ① 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 ② 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 ③ 환자가 의식 불명 또는 중증의 질환 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
| 환자가 행방불명인 경우 | ① 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 ② 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 ③ 주민등록 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인 할 수 있는 서류 |
| 환자가 의사 무능력자인 경우 | ① 기록열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 ② 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 ③ 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자임을 증명하는 서류 사본 또는 전문의 진단서 |
의무기록 사본 및 제증명 발급절차
* 제증명 발급 시 필요한 구비서류 파일 양식을 다운로드하세요.
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